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1 - Qualification de votre fiche - Merci de compléter tous les champs

Les renseignements marqués d'un astérisque rouge (*) doivent obligatoirement être remplis pour valider le formulaire

COORDONNEES

Nom de l´entreprise : * Adresse : * Code Postal : * Ville : * Cedex : Téléphone : * Portable : Email : * Site : https://www.

Responsable : *

Email responsable : Effectif global (Dirigeant compris) : * Immatriculation (n°SIRET - 14 chiffres) :

GEOLOCALISATION

Merci de vérifier que le curseur bleu pointe bien sur votre adresse

Longitude :

-1.63164262

Latitude :

48.12893617

Vous pouvez modifier ou affiner votre géolocalisation en déplaçant le marqueur bleu sur la carte.
Si vous avez modifié votre adresse dans le formulaire ci-dessus, vous pouvez essayer d'obtenir une nouvelle géolocalisation en cliquant sur le bouton ci-dessous.

Géolocaliser

ASSURANCE *

Vous êtes :

Agent général
Compagnie d'assurances
Courtier
Expert en assurances
Mutuelle, union de mutuelles
Autres

Vous travaillez pour :

Les particuliers
Les professionnels

VOS ACTIVITES DANS L'ASSURANCE *

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VOTRE ENSEIGNE

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PRÉSENTATION DE VOTRE ACTIVITÉ / ÉTABLISSEMENT (1000 caractères maximum)

NB : Ce texte sera vérifié par un modérateur et pourra être intégré à votre module si :
- Son contenu est correctement orthographié
- Il ne porte pas atteinte aux intérêts légitimes de tiers quels qu'ils soient
- Il n'est pas contraire aux bonnes mœurs
- Il est en adéquation avec l’activité présentée.
- Il apporte une véritable valeur ajoutée en terme de description
- Il ne comporte pas d'adresse de site internet, d'adresse mail ou de coordonnées téléphoniques ou postales
- Il respecte les règles traditionnelles de ponctuation et d'usage des majuscules.

Je souhaite être supprimé de ce site InternetCliquez ici.

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